非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征,依据肝组织是否伴有炎症反应和纤维化,可分为单纯性脂肪肝和由其演变的脂肪性肝炎(NASH)及肝硬化。NAFLD的全球患病率为17%～33%［1］。近年来认为NAFLD是2型糖尿病(T2DM)的独立危险因素。目前关于合并单纯性脂肪肝的初诊T2DM患者和单纯脂肪肝患者之间的比较较少。本研究旨在通过此两组人群的比较，探讨单纯脂肪肝患者同脂肪肝合并糖尿病患者之间代谢异常的差别。

　　1　对象与方法

　　1.1　对象　合并NAFLD的初诊T2DM患者56例(男性30例，女性26例)，无严重感染、糖尿病急性并发症、未用胰岛素(INS)和其他降糖药物治疗。单纯NAFLD的非DM患者(对照组)18例(男性8例，女性10例)。两组患者均无高血压、痛风、甲状腺功能异常病史，2周内未服用利尿剂、β受体阻滞剂、调脂药和激素等影响糖脂代谢药物。两组均符合NAFLD诊断标准［2］。

　　1.2　方法

　　1.2.1　血压、腹围、体重指数(BMI)的测定　全部受试者常规测量血压、身高、体重、并计算BMI=体重(kg)/身高(m2)。

　　1.2.2　生化测定　全部受试者试验前晚19：00开始禁食，次日清晨进行75 g OGTT，采用日立7600全自动生化分析仪测定空腹血脂，空腹及餐后2 h血糖(BG)，放免法测定INS、C肽(CP)。

　　1.2.3　脂肪肝的诊断　由超声科专人进行超声检查，符合脂肪肝的B超诊断标准。

　　1.2.4　胰岛素抵抗(IR)的评价　采用McAuley指数：exp；2.630.28×Ln(INS)0.31×Ln(TG)；［3］，HOMAIR［4］：FBG×FINS/22.5和FINS。

　　1.3　统计学处理　计量资料用均数±标准差(±s)表示，两组均数比较采用t检验。多因素变量间用Logistic逐步回归分析。上述统计学处理均在SPSS　11.5软件上完成。

　　2　结果

　　2.1　各组一般临床指标、75 g OGTT结果的比较　见表1。

　　表1　各组一般临床指标、75 g OGTT结果的比较(略)

　　注：同对照组比较*P<0.05,**P<0.01。因为HOMAIR非正态分布，取其自然对数计算。

　　2.2　在脂肪肝患者中，以T2DM有无为因变量，以餐后INS、 CP、Apoa1、Ln(HOMAIR)、 McAuley指数为自变量，进行Logistic逐步回归分析，显示2 h INS和HOMAIR进入回归方程，是T2DM发生的独立危险因素。

　　3　结论

　　脂肪肝形成机制较复杂,发病率逐年上升。B 超诊断尽管不能作为量化的指标，且可靠性较CT差，但由于其具有安全、经济、快速、操作简单的优点，仍作为临床的首选。

    目前研究发现，T2DM患者合并脂肪肝的比例远远高于非T2DM患者。IR及糖脂代谢紊乱是脂肪肝的继发性改变，还是其原发病因目前尚存争议。

    因此本研究拟在分析比较糖代谢尚正常的单纯脂肪肝患者和合并T2DM的脂肪肝患者的生化指标，摸索两者的内在联系，为临床防治T2DM提供依据。脂肪肝和T2DM独立相关，其共同发病基础为IR。

    香港地区中国人NAFLD中32.4 %患者为超重,58.2 %为肥胖,32.4 %存在高TG血症,2.6 %高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)下降。

    本研究发现，NAFLD的BMI为26.3 kg/m2，空腹TG为2.26 mmol/L、空腹TC为4.87 mmol/L，均明显升高，同上述结果是一致的。而且，同合并T2DM的NAFLD患者比较，两者差异无统计学意义，说明二者均有相似程度的脂代谢异常。

    同时，我们观察到在单纯脂肪肝患者中血压已经高于正常范围，并且不低于年龄、性别、BMI、血脂水平相当的糖尿病患者。

    流行病学已经证实，人群平均血压与体重、腹围呈正相关。IR和高INS血症可引起肾素血管紧张素醛固酮(RAS)系统和儿茶酚胺的活化，肾钠过度重吸收及血管平滑肌的细胞增殖。

    目前认为，肥胖是一种低度的慢性炎症状态，脂肪储存信号的过度反馈激活机体慢性炎性反应。脂肪在肝细胞内沉积后，使极低危险脂蛋白(VLDL)、血糖、C反应蛋白(CRP)、纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI1)、纤维蛋白原、凝血因子等心血管危险因子大量产生［5］。载脂蛋白A1(ApoAI) 是高密度脂蛋白(HDL) 中主要的载脂蛋白,具有抗动脉粥样硬化(AS)作用，其作用远远超过其对脂质代谢的调节。它是一种具有抗炎作用的负向时向蛋白，作用于炎症过程的多个环节而发挥抗炎保护作用。林苗等［6］在T2DM肥胖大鼠的肝脏基因表达谱中，发现Apo相关基因如ApoA1表达下调，提示胆固醇的逆向转运障碍。本研究也发现，脂肪肝同时合并T2DM的患者较脂肪肝患者ApoA1明显下降。

    由此推断，肝脏的脂肪沉积本身就增加了罹患心血管疾病的风险，即使在糖代谢正常的NAFLD患者，就已经出现了致AS的危险因素。而当此类患者发展为T2DM时，诸如ApoA1的明显下降等抗炎保护作用的削弱，加剧了AS的进展。这部分解释了T2DM患者大血管并发症的发生并不总与血糖控制和糖尿病病程相平行，可以发生在血糖升高之前。对T2DM而言，尽管IR是其发病的主要原因，但只要血糖升高到足以诊断糖尿病的程度，IR和INS分泌不足均存在，而且随着病程的进展，INS分泌不足便成为主要矛盾。McAuley指数诊断IR的敏感性和特异性较FINS或HOMAIR高［3］，McAuley指数的降低以及FINS和HOMAIR的升高均代表IR的加重。

    本研究发现NAFLD组的McAuley指数高于T2DM组(P<0.05)，INS (P<0.05)和HOMAIR (P<0.01)低于T2DM组，而且通过T2DM发生的危险因素Logistic逐步回归分析，LNAFLD患者中2 h INS的降低以及HOMAIR的增加同T2DM的发生呈正相关。INS抑制外周脂肪组织中的激素敏感性脂肪酶,减少了肝脏游离脂肪酸的来源,在肝内INS抑制线粒体内β氧化,刺激葡萄糖转化合成脂肪酸。肝脏既是脂质代谢的重要脏器，也是INS作用的主要靶器官。因此脂肪肝本身就是IR的原因或继发结果，而随着IR的进展，胰岛β细胞负荷过重而功能衰竭，餐后INS分泌功能下降，最终导致T2DM的发生。这同T2DM的发病机制围绕IR和胰岛功能受损是一致的。

    因此，早期干预和治疗脂肪肝，制定合理的能量摄入以及调整饮食结构，纠正不良生活方式和行为，减肥，适当应用INS增敏剂等治疗，有利于改善IR,从而保护胰岛β细胞功能，能够延缓脂肪肝患者发展为DM，并减少其伴随的心脑血管疾病的发生。